基本信息：女性，65岁

疾病类型：小动脉闭塞型脑梗死

治疗医院：北京中医药大学东方医院

治疗方案：黄芪、桃仁、红花等

治疗周期：1月

治疗效果：好转

一、初识患者

一名65岁女性2年前因右小指麻木，言语不利至当地医院就诊，行相关检查考虑脑梗死（具体不详，报告未带），经治疗好转后出院，患者两月前自觉言语不利，伴行走不稳，至我院就诊。查体：神清，精神可，步入病房，行走不稳，言语欠清，对答切题，右上肢肌力4级，右下肢肌力4级，ADL评分：85分。追问病史：患者既往发现高血压4月余，最高180/90mmHg,平素口服倍博特控制血压，血压控制可；发现乙肝病史5年余，平素口服恩替卡韦治疗。

二、诊断过程

患者入院时言语不利、行走不稳，查体：神清，精神可，步入病房，行走不稳，言语欠清，对答切题，右上肢肌力4级，右下肢肌力4级。辅助检查：行头颅MRI检查示左侧枕叶内侧梗死灶（图1A），脑桥腔隙性梗死(图1B)，考虑为小动脉闭塞引起。

图 1

予倍博特控制血压，泰嘉抗血小板聚集，瑞舒伐他汀调脂固斑，当时：患者左侧肢体偏瘫，舌质淡红，苔薄白，脉细涩，四诊合参为中风病之气虚血瘀证，治以益气补血熄风，活血通络，予中药口服方，并配合针灸、推拿等治疗：

黄芪15g     川芎9g    桃仁9g     红花6g

当归15g     全蝎3g    地龙9g     炒酸枣仁15g

僵蚕12g     赤芍6g    制半夏9g   天麻9g

茯苓12      猪苓12g   丹参15g    ×28贴  浓煎/每天两次  口服

以上中药先用清水浸泡30min，弃去，再将药物放入煎药锅内，加入适量的清水（以盖住药物为宜），煎药锅内文火煎煮2h，倒出药汁，早晚两次分服。

三、治疗效果

    治疗1月后，患者复诊，患者神清，精神可，右侧肢体乏力较前好转，胃纳尚可，大便秘结，小便调，夜寐欠佳。查体：神志清楚，精神可，左侧肢体肌力正常，右下肢肌力4级，右上肢肌力4级，复查凝血功能、血钾、钠、氯，血K+：2.5mmol/L，凝血功能：D-二聚体（DDi）为2.6mg/L。予以口服（稀释后）浓氯化钾（10%）注射液30ml，在原方基础上，加麻仁15g、酸枣仁12g，服药两周后，复诊，患者右侧肢体乏力、言语含糊较前好转。

四、注意事项

该病例考虑为小动脉闭塞引起的局部腔隙性脑梗，对于脑梗患者，在进行头颅CT/MRI明确脑梗病灶的同时，需要及时做一项经头颅核磁血管成像（MRA）明确堵塞的位置，如梗塞时间短（4.5h），且无禁忌症时，应考虑尽快静脉rt-PA溶栓。如过了溶栓期，则应该积极内科治疗，同时予以康复训练，让患者重建功能。出院后嘱患者进食高蛋白、高纤维、高维生素、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，多食新鲜水果，蔬菜、谷类、鱼类、豆类。

五、医生感悟

小动脉闭塞性脑梗症状一般不会很严重，但是需要及时治疗，病情大多能够稳定，平时生活中要注意控制好血压，血脂和血糖的情况，平时可以适量运动，提高身体素质。

  该患者四诊合参，当为中风病之气虚血瘀证，治以益气补血熄风，活血通络，予中药口服方进行治疗，方中黄芪益气健脾，川芎活血行气，桃仁活血行气、通便，红花活血，当归兼有补血又有活血之功，全蝎、地龙息风止痉、祛痰通络，炒酸枣仁养心安神，敛汗；僵蚕息风止痉、化痰散结、清热解毒，赤芍活血行气，制半夏燥湿化痰健脾，天麻平肝熄风止痉，茯苓健脾化湿，猪苓利水消肿，丹参活血祛瘀、通经止痛、清心除烦、凉血消痈。