【基本信息】女，56岁

【疾病类型】风湿性心脏病，重度二尖瓣狭窄，心功能Ⅲ级

【治疗医院】北京中医药大学东直门医院

【治疗方案】二尖瓣机械瓣置换术+华法林抗凝治疗

【治疗周期】住院15天

【治疗效果】恢复良好

一、初识患者

今天要讲的这位患者因“活动后胸闷气促3年，加重3月”入院。患者3年前出现活动后胸闷不适，伴气促、心慌，间断有咳嗽、咳白色黏痰，量不多，当地医院以“肺炎”诊治，症状反复，无发热，无咯血，无头晕、晕厥，无肢体抽搐以及大小便失禁。3个月前患者感冒后自觉活动后胸闷症状明显加重，夜间时有憋醒，端坐后可以缓解，为求进一步治疗就诊我院。门诊查心脏超声提示：风湿性心脏病、重度二尖瓣狭窄，建议手术治疗，拟“风心、重度二尖瓣狭窄”收治。病程中，患者食纳一般，夜眠尚可，平卧睡眠，大小便尚正常，近期体重无明显变化，目前登一楼即出现胸闷症状。

二、诊疗过程

通过询问得知，患者15年前有风湿热病史，高血压病史6年，平素采用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)控制血压尚可，否认糖尿病、脑梗死、肾病、消化性溃疡病史；否认手术外伤病史；否认输血史；否认烟酒嗜好；已绝经。为患者进行查体，患者BP为130mmHg/70mmHg，二尖瓣面容，呼吸平，颈静脉稍充盈，两肺呼吸音清晰，未及明显干湿性啰音，心界不大，心前区未及抬举性搏动，HR为83次/min，律齐，心尖部闻及3/6舒张期杂音，局限于心尖部，余瓣膜区未及杂音，肝脾肋下未及，双下肢不肿。

为了给患者更方便确诊，给患者办理住院进行全面检查，心超检查：风心，重度二尖瓣狭窄，瓣叶增厚、僵硬、开闭受限，瓣口面积0.8cm，左心房直径42mm，左心室舒张末直径为54mm，左心室收缩末直径为36mm，左心室射血分数为56%。心电图检查：窦性心律，左心房增大。胸部X线片：两肺纹理稍粗。冠状动脉造影：冠状动脉大致正常。肺功能、肝肾功能和凝血功能指标基本正常，白蛋白水平为33g/L，Hb水平为135g/L，Pro-BNP为865pg/ml。

初步诊断为风湿性心脏病，重度二尖瓣狭窄，窦性心律，心功能Ⅲ级。入院后完善检查及其他术前准备工作，术前诊断明确为风湿性心脏病，重度二尖瓣狭窄。入院后1周与外科进行会诊，在全麻体外循环下行二尖瓣机械瓣置换术，术中常规主动脉、上下腔静脉插管建立体外循环，经右心房一房间隔切口，探查二尖瓣：二尖瓣瓣叶增厚，交界粘连，瓣口狭窄，瓣下腱索增粗，未见融合。切除前瓣，保留后瓣，植入25#SORIN双叶机械瓣。术后强心、利尿、扩血管等治疗。

三、患者的治疗效果

手术后患者生命体征平稳，已告知患者以及家属手术结果，表示满意。术后第1天起常规华法林抗凝治疗，患者恢复良好，于术后第8天顺利出院，患者口述胸闷气促症状减轻，手术后恢复良好。INR控制在2.0～3.0之间，定期门诊随访。

四、患者在治疗中注意事项

嘱咐患者风湿活动期应卧床休息，避免活动。平时可适当锻炼，强身健体，增加身体免疫力，减少感染。嘱咐患者限制钠盐摄入，烹饪时减少盐量。长期使用华法林的患者，少吃含有维生素K的食物，比如韭菜、萝卜、菠菜等。避免食用易兴奋性的食物，比如咖啡、巧克力、酒精等。预防感冒，防止链球菌感染。

五、医生感悟

风湿性心脏病是慢性进展性疾病，通常从风湿性心脏炎症到出现明显症状可长达10年，此后10～20年心功能逐渐下降。最常累及二尖瓣，占95%～98%，其中单纯二尖瓣病变占70%～80%，正常成年人二尖瓣瓣口面积为4～6cm，二尖瓣口面积>1.5cm常常不会出现症状，若瓣口面积<1.5m，即可产生血流障碍而出现临床症状；病理变化主要是：二尖瓣的两个瓣叶在交界处互相粘连融合，造成瓣口狭窄，瓣叶增厚、挛缩、钙化进一步加重瓣叶狭窄，如果累及瓣膜下方的腱索和乳头肌使其融合缩短，可将瓣叶向下牵拉形成漏斗状。

该病例患者目前确诊为风湿性心脏病、重度二尖瓣狭窄，二尖瓣瓣口面积0.8cm，临床症状明显，根据瓣膜病治疗指南，有外科二尖瓣置换术指征，选择机械瓣，术后常规华法林抗凝，INR控制在2.0～3.0之间，定期门诊随访。